La Vía clínica de atención continuada para el seguimiento proactivo de la persona con enfermedad crónica, desarrollada en el marco del Plan Andaluz de Atención a la Cronicidad (PAdAC 2025-2028), está orientada a implementar un modelo de atención que refuerza la continuidad mediante una mejora de la comunicación entre niveles asistenciales.

Su objetivo es estandarizar y mejorar la calidad de la atención de las personas con enfermedad crónica compleja priorizada, tanto en fase estable como en las agudizaciones de su patología crónica, potenciando la proactividad y el trabajo en equipo mediante consultas programadas. La vía clínica define, en cada caso, los criterios de entrada en la vía clínica, el procedimiento de inclusión e identificación y el itinerario proactivo de seguimiento.

Asimismo, establece pautas específicas para la creación de agendas compartidas, la activación del programa de autoseguimiento, la inclusión en programas de educación terapéutica, la valoración de necesidad de atención en domicilio, la inclusión en seguimiento por trabajador/a social, y la comunicación con el hospital.