OE 2.1. Identificar a las personas con enfermedades crónicas y agruparlas por perfiles de pacientes con necesidades homogéneas
Acciones
1-Establecimiento de criterios que mejoren la identificación y estratificación de personas con enfermedades crónicas manteniéndola actualizada.
Indicadores
- Elaboración de un documento técnico consensuado (SI/NO).
- Generación trimestral de un listado actualizado de personas con enfermedades crónicas (SI/NO).
2-Desarrollo de sistemas que ayuden a generar alertas, adelantándose a la agudización.
Indicadores
- Elaboración de protocolos de medidas biométricas estándar en la aplicación de autocuidados-autoseguimiento (SI/NO).
OE 2.2. Desarrollar la implantación de procesos asistenciales y vías clínicas a nivel local
Acciones
3-Implantación de vía de atención continuada para la atención a personas con enfermedades crónicas.
Indicadores
- Porcentaje de pacientes crónicos complejos priorizados incluidos en la vía de atención continuada.
4-Adaptación, a nivel local, de los procedimientos de atención compartida multidisciplinar y entre niveles asistenciales, que permitan la implantación efectiva de los procesos asistenciales.
Indicadores
- Porcentaje de Unidades de Gestión Clínica en las que se hayan implantado, de manera efectiva, los procesos asistenciales relacionados con la cronicidad (un indicador por proceso asistencial).
- Creación de una teleconsulta específica para pacientes crónicos priorizados.
OE 2.3. Reorganizar la atención primaria para adaptarse a las necesidades de las personas con enfermedades crónicas con una visión biopsicosocial
Acciones
5-Ponderación de los cupos de profesionales, teniendo en cuenta su carga de morbilidad y otros determinantes sociales.
Indicadores
- Elaboración de un documento técnico consensuado sobre criterios de ponderación de morbilidad y otros determinantes sociales (SI/NO).
- Porcentaje de cupos de profesionales adaptados a morbilidad y determinantes sociales establecidos.
6-Fomentar la colaboración y comunicación efectiva entre los miembros del equipo, para un abordaje integral de la cronicidad y una respuesta más eficiente.
Indicadores
- Porcentaje de cupos medicina y enfermería con agendas programadas compartidas en el centro de salud, en el mismo horario.
OE 2.4. Abordar la cronicidad de forma integral y adaptada a la infancia
Acciones
7-Diseño de un modelo de cuidados con estrategias líquidas que vinculen unidades hospitalarias, atención primaria y entornos escolares para permitir una estrategia de cuidado segura para pacientes pediátricos con enfermedades crónicas.
Indicadores
- Elaboración consensuada de una propuesta de modelo de cuidados para pacientes pediátricos con enfermedades crónicas (SI/NO).
- Porcentaje de pacientes pediátricos con enfermedades crónicas incluidos en vía clínica de transición de atención infanto- juvenil a adulta.
8-Desarrollo de un plan de cuidados psicoemocionales para los hermanos y hermanas de pacientes pediátricos con enfermedades crónicas.
Indicadores
- Elaboración de un plan de cuidados psicoemocionales para los hermanos y hermanas de pacientes pediátricos con enfermedades crónicas (SI/NO)
- Porcentaje de pacientes pediátricos con enfermedades crónicas con planes de cuidados personalizados para sus hermanos y hermanas.
9-Desarrollo de acciones formativas para personas cuidadoras de población pediátrica.
Indicadores
- Elaboración de un plan anual de formación para personas cuidadoras de población pediátrica (SI/NO).
10-Desarrollo de herramientas que permitan la identificación de las personas que cuidan a pacientes en edad pediátrica con enfermedades crónicas.
Indicadores
- Elaboración de una hoja de seguimiento que evalúe el cuidado (SI/NO).
- Porcentaje de pacientes pediátricos con enfermedades crónicas con registro de la persona cuidadora principal en su historia de salud.
11-Desarrollo de procesos de transición de unidades pediátricas a unidades de personas adultas a través de una adecuada coordinación, que permita la continuidad en la atención durante la adolescencia.
Indicadores
- Elaboración de un protocolo para la transición de unidades pediátricas a unidades de personas adultas a través de las enfermeras gestora de casos, presentando la historia médica del niño o niña (SI/NO).
12-Potenciar la figura de la enfermera especialista en pediatría.
Indicadores
- Elaboración de una propuesta consensuada de funciones de enfermería infanto-juvenil y pediátrica en los procesos de cronicidad (SI/NO).