LÍNEA ESTRATÉGICA 2. Un modelo de cronicidad que cuenta con las personas y se basa en el valor

OE 2.1. Identificar a las personas con enfermedades crónicas y agruparlas por perfiles de pacientes con necesidades homogéneas

Acciones

1-Establecimiento de criterios que mejoren la identificación y estratificación de personas con enfermedades crónicas manteniéndola actualizada.

• Elaboración de documento técnico consensuado.
• Generación trimestral de un listado actualizado de personas con enfermedades crónicas.

2-Desarrollo de sistemas que ayuden a generar alertas, adelantándose a la agudización.

• Elaboración de protocolos de medidas biométricas estándar en la aplicación de autocuidados-autoseguimiento.

OE 2.2. Desarrollar la implantación de procesos asistenciales y vías clínicas a nivel local

Acciones

3-Implantación de Guías de Práctica Clínica para la atención a personas con enfermedades crónicas.

• Número de Guías de Práctica Clínica elaboradas.
• Porcentaje de Unidades de Gestión Clínica en las que se hayan implantado las Guías de Práctica Clínica (un indicador para cada Guía).

4-Adaptación, a nivel local, de los procedimientos de atención compartida multidisciplinar y entre niveles asistenciales, que permitan la implantación efectiva de los procesos asistenciales.

• Porcentaje de Unidades de Gestión Clínica en las que se hayan implantado, de manera efectiva, los procesos asistenciales relacionados con la cronicidad (un indicador por PAI).

OE 2.3. Reorganizar la atención primaria para adaptarse a las necesidades de las personas con enfermedades crónicas con una visión biopsicosocial

Acciones

5-Ponderación de los cupos de profesionales, teniendo en cuenta su carga de morbilidad y otros determinantes sociales.

• Elaboración de documento técnico consensuado sobre criterios de ponderación de morbilidad y otros determinantes sociales.
• Porcentaje de cupos de profesionales adaptados a morbilidad y determinantes sociales establecidos.

6-Fomentar la colaboración y comunicación efectiva entre los miembros del equipo, para un abordaje integral de la cronicidad y una respuesta más eficiente.

• Elaboración de circuitos de comunicación entre los miembros del equipo implicado en la atención a personas con enfermedades crónicas.
• Porcentaje de pacientes con enfermedades crónicas con registro, en su historia de salud, de profesionales implicados en su atención.

7-Coordinación, desde atención primaria, de la atención a las personas con enfermedades crónicas.

• Elaboración de circuitos de flujo de pacientes desde atención primaria

OE 2.4. Abordar la cronicidad de forma integral y adaptada a la infancia

Acciones

8-Diseño de modelos de cuidado con estrategias líquidas que vinculen unidades hospitalarias, atención primaria y entornos escolares para permitir una estrategia de cuidado segura para pacientes pediátricos con enfermedades crónicas.

• Elaboración consensuada del modelo de cuidados para pacientes en edad pediátrica con enfermedades crónicas.

9-Desarrollo de un plan de cuidados psicoemocionales para los hermanos y hermanas de pacientes en edad pediátrica con enfermedades crónicas.

• Porcentaje de pacientes en edad pediátrica con enfermedades crónicas con planes de cuidados personalizados para sus hermanos y hermanas.

10. Desarrollo de acciones formativas para personas cuidadoras de población pediátrica.

• Elaboración de un plan anual de formación para personas cuidadoras de población pediátrica.

11. Desarrollo de herramientas que permitan la identificación de las personas que cuidan a pacientes en edad pedíatrica con enfermedades crónicas y la puesta en marcha de modelos de respuesta que aseguren el cuidado a través de estructuras sociales.

• Porcentaje de pacientes en edad pediátrica con enfermedades crónicas con registro de la persona cuidadora principal en su historia de salud.
• Elaboración de una hoja de seguimiento que evalúe el cuidado.

12. Desarrollo de procesos de transición de unidades pediátricas a unidades de personas adultas a través de una adecuada coordinación, que permita la continuidad en la atención durante la adolescencia.

• Elaboración de un protocolo para la transición de unidades pediátricas a unidades de personas adultas a través de las enfermeras gestora de casos, presentando la historia médica del niño o niña.

13. Potenciar la figura de la enfermería especialista en pediatría.

• Elaboración de una propuesta consensuada de funciones de enfermería infanto-juvenil y pediátrica en los procesos de cronicidad.