OE 3.1. Avanzar en el seguimiento proactivo de las personas con cronicidad compleja
Acciones
1-Definición de criterios homogéneos para la identificación y priorización de pacientes con cronicidad compleja.
Indicadores
- Elaboración de un documento técnico consensuado (SI/NO).
2-Reorientación e impulso del programa de atención domiciliaria.
Indicadores
- Tasa de visitas domiciliarias a pacientes con cronicidad compleja (por perfil profesional y fase de estabilidad o inestabilidad).
- Porcentaje de cupos medicina y enfermería con agendas programadas compartidas de atención domiciliaria en el mismo horario.
- Porcentaje de personas con cronicidad compleja con Valoración Integral Exhaustiva o Plan de Acción Personalizado.
OE 3.2. Posibilitar espacios sanitarios que aborden la complejidad de forma integral
Acciones
3-Establecimiento de circuito adaptado de atención no demorable o urgente en los centros asistenciales que den prioridad a las personas con cronicidad compleja y sus familiares.
Indicadores
- Porcentaje de centros de atención primaria con circuito adaptado para la atención no demorable.
- Porcentaje de servicios de urgencias con circuito adaptado (Diferenciando primaria y hospitalaria).
4-Puesta en marcha de Unidades de Continuidad Asistencial (UCA) en el ámbito hospitalario que favorezcan la coordinación con la atención primaria.
Indicadores
- Elaboración de un plan funcional para la constitución de UCA (SI/NO).
- Número de UCA en funcionamiento.
5-Puesta en marcha de Unidades de Alta Complejidad de Cuidados (UACC).
Indicadores
- Elaboración de un plan funcional para la constitución de UACC (SI/NO).
- Número de UACC en funcionamiento.
OE 3.3. Afrontar la cronicidad compleja de la población pediátrica
Acciones
6-Definición de criterios homogéneos para la identificación y priorización de pacientes pediátricos con cronicidad compleja.
Indicadores
- Elaboración de un documento técnico consensuado (SI/NO).
7-Consolidación de la visita domiciliaria pediátrica desde atención primaria, así como la hospitalización a domicilio adaptada.
Indicadores
- Tasa de visitas domiciliarias a pacientes pediátricos con cronicidad compleja (por perfil profesional).
- Tasa de hospitalizaciones a domicilio de pacientes pediátricos con cronicidad compleja.
- Razón de hospitalizaciones a domicilio respecto a ingresos en el hospital de pacientes pediátricos con cronicidad compleja.
OE 3.4. Desarrollar estrategias de uso racional del medicamento: revisión de prescripción
Acciones
8-Fomentar la revisión del tratamiento farmacológico de pacientes con cronicidad compleja por los perfiles profesionales implicados en su atención.
Indicadores
- Porcentaje de personas con enfermedades crónicas con revisión de medicación realizada (por perfil profesional y según cronicidad / cronicidad compleja).
- Porcentaje de personas residentes en centros de mayores con revisión de medicación realizada (por perfil profesional y según cronicidad / cronicidad compleja).
- Número de unidades de residencia que tienen asignado un servicio de farmacia de distrito/hospital en programas específicos de apoyo a la prescripción.
9-Establecer la teleconsulta, como sistema de apoyo farmacológico, entre profesionales prescriptores y los servicios de farmacia de atención primaria y hospitalaria.
Indicadores
- Elaboración de un documento técnico consensuado (SI/NO).
- Número de hospitales y zonas básicas de salud que disponen de teleconsulta de comunicación entre profesionales prescriptores y los servicios de farmacia.
10-Desarrollar herramientas de ayuda para la toma de decisiones en la prescripción
Indicadores
- Creación de herramientas de ayuda a la prescripción en receta electrónica (SI/NO).
11-Fomentar la indicación y prescripción colaborativa por parte de enfermería.
Indicadores
- Porcentaje de personas con enfermedades crónicas con intervenciones farmacológicas realizadas por enfermería (según cronicidad/cronicidad compleja, indicación autónoma/prescripción colaborativa).
OE 3.5. Fomentar atención integral en residencias
Acciones
12-Diseño de los modelos organizativos y procesos de atención necesarios para establecer un marco común en la atención a la cronicidad compleja en el ámbito residencial.
Indicadores
- Elaboración de una vía de atención continuada a personas con cronicidad compleja en centros residenciales de mayores (SI/NO).
- Porcentaje de centros residenciales de mayores con cupos adaptados al modelo de atención en residencias (por perfil profesional).
- Número de cupos con centros residenciales de mayores asignados con ratio por debajo del estándar establecido (por perfil profesional).
- Número de cupos con centros residenciales de mayores asignadas con dedicación horaria semanal por debajo del estándar establecido (por perfil profesional).
13-Desarrollar la valoración preventiva en atención sanitaria a personas con cronicidad compleja en centros residenciales de mayores.
Indicadores
- Porcentaje de personas con cronicidad compleja con Valoración Integral Exhaustiva o Plan de Acción Personalizado.
14-Desarrollar el seguimiento proactivo en atención sanitaria a personas con cronicidad compleja en centros residenciales de mayores.
Indicadores
- Porcentaje de personas con cronicidad compleja en centros residenciales de mayores con seguimiento proactivo.
15-Facilitar la atención a demanda clínica no demorable de personas con cronicidad compleja en centros residenciales de mayores.
Indicadores
- Número de citas regladas en agenda médica.
- Número de citas regladas en agenda enfermera.
16-Colaborar en el desarrollo de Unidades de Residencias multidisciplinares, que contribuyan a la mejora de la calidad de la atención y la seguridad clínica en los centros residenciales de mayores.
Indicadores
- Número de Unidades de Residencias en funcionamiento.
OE 3.6. Fomentar la coordinación sociosanitaria eficaz
Acciones
17-Participación en las comisiones locales sociosanitarias de las direcciones de centro y profesionales de referencia, para mejorar el apoyo al cuidado y a necesidades de carácter social de las personas con enfermedades crónicas complejas que son atendidas en su domicilio.
Indicadores
- Porcentaje de comisiones locales sociosanitarias con participación de direcciones de centros.
- Porcentaje de comisiones locales sociosanitarias con participación de profesionales de referencia (por perfil profesional).
18-Desarrollo de un plan de intervención para personas con cronicidad compleja en situaciones de soledad no deseada, o que vivan solas sin apoyo al cuidado.
Indicadores
- Elaboración de un plan de intervención consensuado (SI/NO).
- Creación de un registro de personas en situaciones de soledad no deseada, o que vivan solas sin apoyo al cuidado (SI/NO).
- Número de actividades de sensibilización por colectivo prioritario.
- Número de casos nuevos o modificados de soledad no deseada derivados a la mesa radar local.
- Planes individualizados de intervención (realizados por Enfermería Gestora de Casos y Trabajo social).
- Número de personas mayores que acaban revirtiendo su situación de soledad no deseada.
OE 3.7. Mejorar la calidad de vida de las personas que cuidan
Acciones
19-Impulso de acciones de soporte para la formación de las personas que cuidan.
Indicadores
- Número de talleres de ayuda mutua realizados para personas cuidadoras.
- Número de personas cuidadoras participantes en talleres de ayuda mutua.
- Resultados de encuestas de satisfacción realizadas ad hoc.
OE 3.8. Reducir el impacto de los efectos del cambio climático en la salud de las personas con enfermedades crónicas
Acciones
20-Incluir a las personas con enfermedades crónicas complejas priorizadas en el Plan Andaluz de Prevención contra los Efectos de las Temperaturas Excesivas sobre la Salud.
Indicadores
- Porcentaje de personas con enfermedades crónicas complejas incluidas en el Plan Andaluz de Prevención contra los Efectos de las Temperaturas Excesivas sobre la Salud.
- Número de asistencias por alertas de personas con enfermedades crónicas complejas relacionadas con condiciones climáticas extremas (diferenciando telefónicas/presenciales).